North American Opiate Medication Initiative (NAOMI)

NAOMI désigne une recherche clinique qui a évalué l’efficacité d’un traitement avec héroïne pure (diacétylmorphine) pour une clientèle dépendante des opioïdes qui ne répond pas de façon optimale aux modalités de traitement plus conventionnelles telles que le traitement à la méthadone. L’étude, qui a débuté en mars 2005 et s’est terminée en octobre 2008, s'est déroulée dans deux villes canadiennes : Montréal et Vancouver.

Responsables du projet :

Ce projet de recherche nord-américain a été mené sous la direction du Dr Martin Schechter, du Centre for Health Evaluation and Outcome Sciences de l’Université de Colombie-Britannique. À Montréal, les Drs Suzanne Brissette (Centre hospitalier de l’Université de Montréal) et Pierre Lauzon (Cran et Centre hospitalier de l’Université de Montréal) ainsi que monsieur Serge Brochu (Département de criminologie, Université de Montréal) en ont assumé la responsabilité scientifique. Le Cran a pour sa part participé à l’élaboration des cadres clinique et d’intervention et a été responsable de la gestion du site clinique de Montréal.

Publication des résultats :

En août 2009, les résultats de l’étude ont été publiés dans la prestigieuse revue scientifique New England Journal of Medicine. On peut consulter l’article Diacetylmorphine versus Methadone for the Treatment of Opioid Addiction à l’adresse suivante: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0810635 

Contexte :

Le traitement de substitution à la méthadone, couramment utilisé, a fait ses preuves quant à la réduction des risques associés à la dépendance aux opioïdes chez les personnes qui sont prêtes à entreprendre et poursuivre un tel traitement.  Toutefois, de 15 % à 25 % des personnes dépendantes sont réfractaires au traitement à la méthadone. Ces personnes ne poursuivent pas leur traitement sur une assez longue période de temps ou continuent d’utiliser des opioïdes alors qu’elles sont sous méthadone. Des études européennes ont suggéré que l’injection de diacétylmorphine (l’ingrédient actif de l’héroïne) pourrait être un traitement efficace de substitution pour ces personnes.

Le projet de recherche NAOMI a donc entrepris de tester cette hypothèse en Amérique du Nord, en menant une étude randomisée contrôlée comparant l’injection de diacétylmorphine et la prise orale de méthadone.

Méthodologie de l’étude :

Pour participer à cette étude, les participants devaient présenter les caractéristiques suivantes :

  • Une dépendance aux opioïdes selon trois critères ou plus de la dépendance tels que décrits dans le DSM-IV; 
  • Être âgé de 25 ans ou plus; 
  • Être un utilisateur d’opioïde depuis 5 ans ou plus;
  • S’injecter un opioïde quotidiennement;
  • Ne pas avoir changé de ville de résidence dans la dernière année;  
  • Avoir suivi au moins deux traitements pour la dépendance aux opioïdes, dont au moins une tentative de traitement à la méthadone. Ce traitement ne devait pas avoir eu lieu dans les six mois précédant l’étude. 
  • Les critères d’exclusion étaient une condition psychiatrique ou médicale sévère incompatible avec la diacétylmorphine; la grossesse; ou le risque d’incarcération durant l’étude. 

Au total, 251 personnes ont été recrutées. La répartition du traitement s’est faite de manière aléatoire selon la proportion suivante :

  • 111 participants recevaient de la méthadone;
  • 115 participants recevaient de la diacétylmorphine injectable;
  • 25 participants recevaient de l’hydromorphone injectable (afin de valider les tests de dépistage urinaire).

Les participants et les chercheurs connaissaient l’identité de ceux prenant de la méthadone ou une substance injectable, mais tous ignoraient qui prenaient de la diacétylmorphine ou de l’hydromorphone.

Les participants s’injectaient eux-mêmes la substance injectable, jusqu’à 3 fois par jour, pour une dose maximale quotidienne de 1000mg de diacétylmorphine. Ces participants pouvaient à tout moment remplacer leur dose par de la méthadone ou décider d’entreprendre un traitement de substitution à la méthadone.

La méthadone était distribuée sur les lieux de la clinique (à Vancouver seulement), et dans différentes pharmacies (à Montréal). Tous les participants recevaient des soins psychosociaux pendant la durée de l’étude.

Résumé des résultats de l’étude :

Les premiers résultats, observés 12 mois après le début de l’étude, montraient une rétention dans le programme et une réduction de l’usage illicite de drogues ou d’activités illégales. Ces résultats positifs étaient observables chez 95,2 % des participants.

Dans le groupe des participants prenant de la diacétylmorphine, le taux de rétention dans le programme était de 87,8 %, comparativement à 54,1% chez ceux prenant de la méthadone. La réduction de l’usage de drogues illicites ou d’activités illégales était de 67 % dans le groupe de la diacétylmorphine, et de 47,7 % dans celui de la méthadone. Dans le groupe des participants recevant de la diacétylmorphine, le nombre médian de jours d’utilisation d’héroïne illicite par mois passait de 26,6 à 5,3. Dans celui recevant de la méthadone, ce chiffre passait de 27,4 à 12.

L’effet négatif grave le plus commun associé à l’injection de diacétylmorphine était la surdose (chez 10 patients) et les convulsions (chez 7 patients). Sept des 10 patients ayant eu besoin de l'antidote naloxone ont admis avoir consommé une autre substance (benzodiazépines ou cocaïne), ce qui a provoqué une surdose.

Conclusion :

Durant l’étude, les patients recevant de la diacétylmorphine étaient plus susceptibles de poursuivre leur traitement, de diminuer leur consommation de drogues illicites ainsi que leurs activités illégales, que ceux recevant de la méthadone. Ce résultat concorde avec les observations d’études européennes, qui suggèrent que le traitement avec diacétylmorphine est plus efficace que le traitement avec méthadone pour les utilisateurs d’opioïdes de longue date, réfractaires aux traitements conventionnels.

Les utilisateurs de diacétylmorphine ont vu leur condition médicale et psychiatrique s’améliorer, de même que leur situation d’emploi et leur statut économique. L’étude a aussi constaté une amélioration de leurs relations familiales et sociales. Ces résultats sont particulièrement remarquables compte tenu de la population de l’étude (une population ayant connu plusieurs épisodes d’échec au traitement en plus d’une consommation active datant de plusieurs années) et du court laps de temps observé. Les bienfaits ne sont pas seulement observables au niveau de la diminution de l’usage de drogues ou des activités illégales, mais également dans plusieurs aspects de la vie des personnes qui ont participé à l'étude.

Les auteurs de l’étude écrivent en conclusion que l’usage de diacétylmorphine, prescrite et sous supervision, semble un traitement efficace et sécuritaire pour un groupe de patients vulnérables et marginalisés, qui tend à demeurer en-dehors du système de santé.

La ville de Vancouver a poursuivi le projet NAOMI en mettant sur pied le projet SALOME (Study to Assess Longer-Term Opioid Medication Effectiveness), mais le Québec n’y a pas donné suite. SALOME porte sur le traitement de la dépendance aux opioïdes à base d’hydromorphone injectable. Les données probantes de l’étude ont été publiées dans la revue scientifique JAMA Psychiatry, en mai 2016 (vol. 73 no. 5). Pour lire l’article et l’éditorial : 

http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2512237 
http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2512235

Pour lire d’autres références sur le projet SALOME :
Des résultats prometteurs pour l’étude SALOME